著作授權同意書

茲同意無償授權國家圖書館，將本人下列著作使用於遠距圖書服務系統(以下稱「本系統」)之使用，國家圖書館得為提供本系統服務之目的，進行數位化典藏、重製、透過網路公開傳輸、授權用戶下載、列印等行為。為符合本系統之需求，並得進行格式之變更。

授權著作：

□本人下列著作

　　　　　　著作名稱　　　　　　　 期刊名稱　　　　 卷期　　　 其他作者

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【如不敷填寫，得自行附加空白紙張載明著作名稱、期刊名稱及期別等資訊附本同意書後】

本人聲明並保證授權著作為本人所自行創作，有權為本同意之各項授權。且授權著作未侵害任何第三人之智慧財產權。本同意書為非專屬授權，本人對授權著作仍擁有著作權。

本人保留隨時以書面向國家圖書館終止授權之權利，本人同意國家圖書館得依其系統運作之需求，統一於次年一月一日前自遠距圖書服務系統移除授權著作，但國家圖書館得保留數位格式之複本供文獻典藏使用。

此致 國家圖書館

立同意書人：【　　填　　具　　姓　　名　　】

身份證字號：

連絡電話：

地　　址：

電子郵件：

中華民國　年　月　日

請於列印、填寫，並親筆簽名蓋印後擲寄「台北市100-01中山南路20號 國家圖書館期刊文獻中心授權書處理小組」收。洽詢電話(02)2361-9132轉302､303；或傳真 (02)2371-2132。歡迎附上個人著作目錄，以利確認作業儘速進行。